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    临床执业医师考试辅导精华:7种异常分娩的处理

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    香港赛马会总部站 www.jkaep.tw   一、产力异常的处理

      1、协调性子宫收缩乏力:发现头盆不称,应及时剖宫产。

      估计能经阴道分娩者,第一产程加强宫缩措施有:人工破膜、安定静脉推注、针刺、缩宫素静滴。第二产程出现宫缩乏力,给予缩宫素静滴,行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象,应行剖宫产。第三产程为预防产后出血,当胎肩露于阴道口时,静注麦角新碱0.2mg,同时缩宫素10——20单位静滴。

      2、不协调性子宫收缩乏力:处理原则是调整宫缩,恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10——15mg肌注,恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。

      二、骨产道异常

      1.一般处理保证营养及水分摄入,必要时补液。监测宫缩强弱,勤听胎心及检查胎先露部下降程度。

      2.骨盆入口狭窄的处理

      (1)明显头盆不称:骶耻外径<16cm,骨盆入口前后径<8.5cm者,应行剖宫产。

      (2)轻度头盆不称:骶耻外径16——18cm,骨盆入口前后径8.5——9.5cm,足月<3000g,胎心率正常,可试产。出现宫缩乏力,胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。试产2——4小时,胎头仍不入盆,或伴胎儿窘迫征象,应及时剖宫产。胎膜已破,为了减少感染,应缩短试产时间。

      3.中骨盆及骨盆出口狭窄的处理

      (1)中骨盆平面狭窄:胎头俯屈及内旋转受阻,易发生持续性枕横位或枕后位。

      (2)骨盆出口平面狭窄:不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和>15cm,可经阴道分娩。

      4.骨盆三个平面均狭窄的处理主要为均小骨盆。估计胎儿不大,头盆相称,可以试产。若胎儿较大,明显头盆不称,胎儿不能通过产道,应尽早剖宫产。

      5.畸形骨盆的处理:畸形严重、头盆不称明显者,应及时剖宫产。

      三、持续性枕后(横)位处理

      持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时,可以试产。

      1、第一产程潜伏期:保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧,以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳,静脉滴注缩宫素。

      活跃期:

     ?、偃斯て颇?/P>

     ?、诰猜龅巫⑺豕?/P>

     ?、凼圆讨?,出现胎儿窘迫征象,行剖宫产术结束分娩。

      2、第二产程:徒手将胎头枕部转向前方,使矢状缝与骨盆出口前后径一致。阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)转成枕前位困难时,也可向后转成正枕后位——产钳助产胎头位置较高,行剖宫产术。中位产钳禁止使用。

      3、第三产程:胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂,以防发生产后出血。有软产道裂伤者,应及时修补。

      四、臀先露

      妊娠期处理:妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。

      1、胸膝卧位每日2次,每次15分钟,连续作1周后复查;

      2、激光照射或艾炙至阴穴每日1次,每次15——20分钟,5次为一疗程;

      3、外倒转术用于上述矫正方法无效者,于妊娠32——34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg.

      4、分娩期处理:分娩前作出正确判断,决定分娩方式。

      (1)剖宫产指征:狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。

      (2)经阴道分娩的处理

     ?、俚谝徊蹋翰还喑?,少做肛查。必要时阴道检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张,消毒外阴后,用“堵”外阴法。

     ?、诘诙蹋旱寄?,初产妇作会阴侧切术。

      有3种分娩方式:

      1)自然分娩:胎儿娩出不作任何牵拉。

      2)臀助产术:当胎臀自然娩出至脐部后,胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后,一般应在2——3分钟娩出胎头,最长不能超过8分钟。

      3)臀牵引术:胎儿全部由接产者牵拉娩出,对胎儿损伤大不宜采用。

     ?、鄣谌蹋翰萄映ひ撞⒎⒆庸απ猿鲅?。胎盘娩出后,肌注缩宫素防止产后出血。医学教育|网搜集整理行手术操作及软产道损伤应及时缝合,并给抗生素预防感染。

      五、肩先露分娩期处理

      1、足月活胎伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)应于临产前剖宫产。

      2、初产妇、足月活胎:应剖宫产。

      3、经产妇、足月活胎:剖宫产。若宫口开大5cm以上,破膜不久,羊水未流尽,可在乙醚深麻醉下行内倒转术,转成臀先露,待宫口开全助产娩出。

      4、出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象,无论胎儿死活,均应立即剖宫产,术中发现宫腔感染严重,应将子宫一并切除。

      5、胎儿已死,无先兆子宫破裂征象,宫口近开全,在全麻下行断头术或毁胎术,术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血,给抗生素预防感染。

      六、巨大胎儿处理

      根据胎儿成熟度及胎盘功能及糖尿病情况,择期行剖宫产。临产后,由于胎头大且硬不易变形,不宜试产过久。医学教育网原创第一产程及第二产程延长,估计胎儿体重大于4000g,胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时,应做较大的会阴侧切以产钳助产,同时做好处理肩难产的准备工作。医学教育|网搜集整理分娩后应行宫颈及阴道检查。

      七、肩难产处理措施

      1、屈大腿法:让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部,双手抱膝,减小骨盆倾斜度,使前肩自然松解,适当用力向下牵拉胎头,前肩即娩出。

      2、压前肩法:在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压,有助于嵌顿的前肩娩出。

      3、旋肩法:助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩,并将后肩向侧上旋转,助手协助将胎头同向旋转,当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。

      4、先牵出后臂娩出后肩法:助产者的手顺骶骨进入阴道,握住胎儿后上肢及手臂,沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢,后肩娩出后,将胎肩旋转至骨盆斜径上,再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。

      5、以上方法无效,剪断胎儿锁骨,娩出后缝合软组织,锁骨能愈合。

     

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